Gewenste datum: *Ik wil meer informatieAanhef: *Dhr.Mevr:Voorletters: *Roepnaam:Achternaam: *Adres *Postcode *Woonplaats *Email *Telefoonnummer *Geboorte datum: *dd-mm-jjjjInstantie waar u vorige certificaat / verlenging behaald werd *b.v. Hartstichting, BHV opleidingsinstantie, EHBO vereniging e.d.Geldigheid datum van uw huidige certificaat: *dd-mm-jjjjCertificaat of diploma nummerVraag / opmerking:• Ondergetekende geeft hierbij toestemming voor het opnemen, verwerken en opslaan van bovengenoemde persoonsgegevens in de ledenadministratie van de EHBO-Millingen a/d Rijn – Kekerdom, registratie bij het ERC en de Hartstichting. *Ja, ik ga akkoordNee, ik ga niet akkoord (U kunt hierdoor niet deelnemen aan de curus)• Ondergetekende geeft hierbij toestemming voor gebruik van het beeldmateriaal waarop ik zichtbaar in beeld ben bij publicaties van EHBO-vereniging Millingen a/d Rijn – Kekerdom (o.a. website en facebook). *Ja, ik ga akkoordNee, ik ga niet akkoordEmailVerzenden