Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Ik meld me aan voor de verkorte PBLS cursus kinder reanimatie (€ 21,50) , voor de volgende datum:Ik meld me vast aan voor de cursus (zodra de datum bekend is ontvangt u een uitnodiging)Aanhef: *Dhr.Mevr.Voorletters *Roepnaam:Achternaam: *Adres *Postcode *Woonplaats *Email *Telefoon: *Geboorte datum *dd-mm-jjjjIk ben in het bezit van een geldig BLS / BHV certificaat : *JaNee (U kunt niet deelnemen aan deze cursus)Een geldig BLS certificaat is noodzakelijk voor het volgen van deze cursus, als u deze niet heeft kies dan voor de PBLS basiscursus.Instantie waar u BLS / BHV / behaald werd *b.v. Hartstichting, BHV opleidingsinstantie, EHBO vereniging e.d. Geldigheid datum van uw huidige certificaat e.d. *dd-mm-jjjjCertificaat of diploma nummerVraag / opmerking:• Ondergetekende geeft hierbij toestemming voor het opnemen, verwerken en opslaan van bovengenoemde persoonsgegevens in de ledenadministratie van de EHBO-Millingen a/d Rijn – Kekerdom, registratie bij het ERC en de Hartstichting.Ja, ik ga akkoordNee, ik ga niet akkoord (U kunt hierdoor niet deelnemen aan de curus)• Ondergetekende geeft hierbij toestemming voor gebruik van het beeldmateriaal waarop ik zichtbaar in beeld ben bij publicaties van EHBO-vereniging Millingen a/d Rijn – Kekerdom (o.a. website en facebook).Ja, ik ga akkoordNee, ik ga niet akkoordPhoneVerzenden